התנאים להגשת תביעות סיעוד

תביעות סיעוד מוגשות בדרך כלל על ידי אנשים מבוגרים שמצבם הבריאותי אינו מאפשר להם לחיות חיים נורמטיביים ועצמאיים. לכן הם מגישים תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי וגם לחברת הביטוח, אם יש להם פוליסת סיעוד פרטית.

תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי

תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה, זכאי לקבל גמלת סיעוד, אם הוא עומד בקריטריונים מסוימים שהם מבחן הכנסה ומבחן ADL.

קריטריון ההכנסה משתנה בכל שנה ונכון לשנת 2021 הסכום הוא 10,551 ₪ ליחיד. כך שכל מי שסך הכנסות האישיות שלו הוא פחות מסכום זה, זכאי לקבל את הקצבה הסיעודית.

מבחן ADL הוא מבחן שמבצע רופא גריאטרי לאדם שמצבו הבריאותי משתנה לרעה. הרופא בוחן אם הוא מסוגל לבצע בעצמו את הפעולות האלמנטריות, אכילה, שתיה, שליטה על הסוגרים, רחצה, הורדת בגדים, לבישת בגדים, מעבר משכיבה לישיבה וניידות. אם האדם הנבדק אינו מסוגל לבצע 3-2 מהפעולות הללו בעצמו, הוא זכאי לגמלת סיעוד.

קיימים מקרים חריגים שבהם אזרחים אינם זכאים לגמלה הסיעודית, אם הם מקבלים גמלאות מיוחדות כמו לדוגמה:

• קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים.
• קצבות ממשרד הביטחון.
• קצבה לטיפול אישי או השגחה מהמדינה.

טיפול יום יומי בקשישים

אדם שהגיש תביעת סיעוד וזכאי לקבל סיוע של מטפלת, מקבל מהמוסד לביטוח לאומי מידע מדויק לגבי כמות שעות הסיוע שהוא זכאי להן בכל יום, או בכל שבוע. חברת סיעוד אשר מטפלת בנושא זה מתאמת עבורו את הגעתה של מטפלת מנוסה אשר תעזור לו על פי השעות שהוקצו לו.

מטפלות קשישים הן עובדות מנוסות שעברו הכשרה מתאימה ולכן מסוגלות לבצע פעולות רבות בהתאם לצורך של המטופלים. הנהלת חברת הסיעוד עושה כל שניתן כדי ליצור חיבור נכון בין הלקוח לבין המטפלת וזאת כדי שתהיה בינים תקשורת טובה ויעילה ולכן היא בוחרת את המטפלת המתאימה ביותר ובעיקר מי שדוברת את שפתו של הלקוח.

שינוי במצבו של המטופל

אם לאחר הגשת תביעות סיעוד וקבלת הגמלה או שעות הסיוע, חלה הידרדרות במצבו הרפואי של המטופל, הוא יכול להגיש תביעה נוספת לאור ההחמרה במצבו וזאת כדי שהמוסד לביטוח לאומי יאשר להרחיב את כמות שעות העזרה שמוגשות לאדם זה.

תביעת סיעוד לחברת הביטוח

אזרחים רבים רכשו לאורך השנים פוליסות של ביטוח סיעודי כדי לקבל גמלה חודשית כשיגיעו לגיל מבוגר ולא יוכלו להתנהל באופן עצמאי. עם זאת, חברות הביטוח מערימות לא אחת קשיים רבים ודוחות את תביעות הסיעוד עקב סעיפים כאלה ואחרים. עקב כך לעיתים אין ברירה אלא לפנות לעורך דין אשר מתמקצע בנושא ומכיר את ההתנהלות מול חברות הביטוח השונות. הוא בונה את האסטרטגיה הנכונה ובמקרים רבים, אין להן ברירה ומתקבל אישור לגמלה חודשית למשך חמש שנים או לתקופה אחרת בהתאם לנתוני הפוליסה הספציפית.